Déclaration de médecin traitant

M. [Prénom NOM] [adresse] [code postal] [ville] N° Sécurité Sociale : [n° de sécurité sociale]

À l'attention de la : CPAM de [ville de la CPAM]

Fait à [ville de signature], le 23 mai 2026

Objet : Déclaration de choix de médecin traitant

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe de mon choix de désigner le Docteur [nom du médecin], Médecin généraliste, comme mon médecin traitant, conformément aux dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale.

Je vous prie de bien vouloir enregistrer cette déclaration dans mon dossier d'assuré social afin de garantir le respect de mon parcours de soins coordonnés.

Veuillez trouver ci-joint le formulaire Cerfa n°12485*03 dument complété et signé par moi-même et par le Docteur [nom du médecin].

Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.