Déclaration médecin traitant PDF

Préparez le formulaire de déclaration de médecin traitant pour la CPAM et le parcours de soins coordonnés.

Mode d’emploi

Remplissez les champs du formulaire.
Vérifiez le document dans l’aperçu.
Modifiez directement le texte si nécessaire.
Ajoutez une signature, puis imprimez ou téléchargez le document.

Vos données ne sont pas enregistrées. Le document est généré directement dans votre navigateur.

M. [Prénom NOM] [adresse] [code postal] [ville] N° Sécurité Sociale : [n° de sécurité sociale]

À l'attention de la : CPAM de [ville de la CPAM]

Fait à [ville de signature], le 17 juin 2026

Objet : Déclaration de choix de médecin traitant

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe de mon choix de désigner le Docteur [nom du médecin], Médecin généraliste, comme mon médecin traitant, conformément aux dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale.

Je vous prie de bien vouloir enregistrer cette déclaration dans mon dossier d'assuré social afin de garantir le respect de mon parcours de soins coordonnés.

Veuillez trouver ci-joint le formulaire Cerfa n°12485*03 dument complété et signé par moi-même et par le Docteur [nom du médecin].

Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Guides pour comprendre la démarche

Avant d'envoyer un formulaire papier, vérifiez la différence entre déclaration en ligne, PDF et formulaire officiel.

Comment déclarer son médecin traitantDéclaration en ligne, formulaire Cerfa, signature du médecin et envoi à la CPAM.Lire le guide

Différence entre modèle Word, PDF et formulaire CerfaQuand utiliser un modèle, un PDF imprimable ou un formulaire officiel.Lire le guide

À savoir

Le formulaire de déclaration de médecin traitant sert à officialiser votre choix auprès de l'Assurance Maladie lorsque la déclaration en ligne n'est pas utilisée.

Méthode électronique

Désormais, la déclaration se fait prioritairement chez votre médecin traitant lors d'une consultation, simplement avec votre carte Vitale. C'est immédiat et sans papier.

Formulaire Cerfa 12485*03

Si le médecin ne dispose pas de la télétransmission, préparez le formulaire Cerfa 12485*03 au format papier, signez-le avec le médecin et envoyez-le à votre CPAM.

Remboursements

Hors parcours de soins coordonnés (sans médecin traitant), l'Assurance Maladie ne rembourse vos consultations qu'à hauteur de 30% au lieu de 70%.

Changement libre

Vous pouvez changer de médecin traitant à tout moment sans prévenir l'ancien. La nouvelle déclaration annule automatiquement la précédente.

Comment effectuer la déclaration médecin traitant

Suivez ces étapes pour officialiser votre choix de médecin traitant.

1
Choisissez un médecin généraliste ou spécialiste et demandez son accord.
2
Remplissez le formulaire Cerfa 12485*03 avec vos informations et les coordonnées du médecin.
3
Faites signer la déclaration par l'assuré et par le médecin traitant choisi.
4
Envoyez le formulaire médecin traitant papier à votre CPAM si la déclaration en ligne n'a pas été faite.

Éléments à préparer

Votre numéro de sécurité sociale.
Les coordonnées complètes du médecin choisi.
Le formulaire Cerfa 12485*03 dument signé par les deux parties.
L'adresse de votre CPAM si vous envoyez la déclaration par courrier.
Votre carte Vitale si la déclaration est faite directement au cabinet médical.

FAQ sur le médecin traitant

Où trouver le formulaire Cerfa médecin traitant ?

Le formulaire de déclaration de médecin traitant est le Cerfa 12485*03. Il peut être préparé au format papier lorsque le médecin ne fait pas la déclaration en ligne avec la carte Vitale.

Peut-on faire une déclaration médecin traitant en ligne ?

Oui. Le plus simple est souvent de faire la déclaration directement chez le médecin pendant une consultation, avec votre carte Vitale. Le formulaire papier reste utile si cette déclaration en ligne n'est pas possible.

Où envoyer le formulaire médecin traitant papier ?

Le formulaire papier signé doit être envoyé à votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie, ou remis selon les modalités indiquées par votre CPAM. Vérifiez l'adresse de votre caisse avant l'envoi.

Puis-je changer de médecin traitant ?

Oui, vous pouvez changer de médecin traitant à tout moment sans avoir à vous justifier. Il suffit de faire une nouvelle déclaration.

Le médecin peut-il refuser ?

Oui, un médecin est libre d'accepter ou de refuser de devenir votre médecin traitant (notamment s'il a déjà trop de patients).

Autre démarche CPAM utile

Si votre situation change, pensez aussi à mettre à jour vos informations auprès de l'Assurance Maladie.

Changement d'adresse CPAM

Liens utiles

Références officielles et ressources publiques pour approfondir.

Autres démarches administratives

Modèles proches pour préparer une démarche liée.